Размер: Высота _________ Ширина _________

матовый рисунок на гладком стекле
гладкий рисунок на матовом стекле
со стороны стеклянной поверхности
со стороны амальгамы
зеркало серебро
зеркало бронза
простое стекло

заказ № _________________               

заказчик _________________

телефон __________________

e-mail ____________________

цена _____________________

предоплата _______________

остаток __________________

от *___*_______________ 20___ г.

с рисунком и размерами согласен
достоверность данных подтверждаю

заказчик _________________________
                                             подпись